التعويضات والإجراءات
تقدم التعاضدية العامة للبريد والمواصلات تعويضا عن جزء من تكاليف العلاج في إطار النظام التعاضدي (SM) لفائدة المنخرط وذوي حقوقه، كما تشارك في تدبير التأمين الإجباري الأساسي عن المرض (AMO).
وبناء على حق حرية اختيار الطبيب المعالج الذي أقره القانون 00-65 بمثابة مدونة التغطية الصحية الأساسية، فإنه يمكن لكل مستفيد طلب العلاج لدى الطبيب الذي يختاره، سواء كان خاصا أو عموميا، متعاقدا أو غير متعاقد، ولكن إذا توجه نحو الطبيب المتعاقد، فإنه لن يؤدي سوى الحصة المتبقية على عاتقه من تكاليف العلاج، بالإضافة إلى تكلفة خدمات الراحة (غرفة خاصة، مياه معدنية، وما إلى ذلك)، على أن يؤدي التأمين الأساسي مبلغ التكاليف المستحقة لمنتج العلاج المتعاقد بشكل مباشر. وفيما يلي:
الخدمات الطبية الخاضعة للتأمين في إطار التغطية الصحية ونسب وإجراءات التعويض عنها:
الاستشارات الطبية
يتم التعويض عن مصاريف الاستشارات الطبية لدى الطبيب العام أو المختص من طرف التغطية الصحية بنسبة تتراوح بين 80 و84 % من التعريفة الوطنية المرجعية على الشكل التالي :
| التعريفة الوطنية المرجعية | مبلغ التعويض الاجمالي | |
| الطبيب العام | 80 | 76 |
| الطبيب المختص | 150 | 142.50 |
يجب أن يتضمن ملف طلب التعويض:
- ورقة العلاج تحمل هوية المنخرط وتوقيعه، إضافة لهوية الطبيب المعالج ورمزه الاستدلالي الوطني وأتعابه عند الاقتضاء،
- الوصفة الطبية تحمل اسم الطبيب المعالج، وتخصصه وعنوانه وتاريخ الفحص وتوقيعه وختمه و طبيعة العلاج الموصوف ومدة العلاج .
أجل ومكان وضع ملف طلب التعويض وأجل التعويض عنه
يجب إرسال أو إيداع ملف طلب التعويض 60 يوما بعد تاريخ استشارة الطبيب أو زيارته، كما هو مدون على ورقة العلاج.
في حالة وصف الطبيب لعلاج متواصل، فيجب إيداع الملف 60 يوما بعد انتهاء مدة العلاج.
ينبغي توجيه طلب التعويض (ملف المرض) للتعاضدية
يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما حسب مقتضيات القانون 19-55
الفحوصات الإشعاعية
يتم التعويض عن الفحوصات الاشعاعية بنسبة تتراوح بين 80 و90 بالمائة من طرف التغطية الصحية على أساس التعريفة الوطنية المرجعية.
أمثلة لتعريفات بعض الفحوصات الاشعاعية :.
| الكشف بأشعة السكانير Scanner | التعريفة الوطنية المرجعية | مبلغ التعويض الاجمالي |
| القطاع الخاص | 1000درهم | 900درهم |
| المراكز الاستشفائية الجامعية | 840درهم | 756درهم |
طلب الاستفادة من التعويض
يجب إرسال أو إيداع ملف طلب التعويض (ملف المرض) لدى التعاضدية يضم الوثائق التالية :
- ورقة العلاج مؤرخة ومعبأة بطريقة سليمة وتضم الرقم الاستدلالي لمركز الأشعة وتوقيع وختم الطبيب،
- الوصفة الطبية للطبيب المعالج تضم أعمال الطب الإشعاعي والفحوصات الطبية المصورة والفحوص الوظيفية اللازمة للمنخرط،
- فاتورة أصلية تحمل اسم المستفيد، مرقمة ومؤرخة وموقعة وتحمل ختم المركز والرمز الضريبي IF والرمز الموحد للمقاولة ICE،
- وصل الأداء إذا تمت الاستفادة على صعيد مؤسسة استشفائية عمومية.
أجل إيداع ملف التعويض وأجل التعويض عنه
يتوفر المنخرط على 60 يوما لإرسال أو إيداع ملف التعويض للتعاضدية تحتسب ابتداء من تاريخ إجراء الفحص أو الاستكشاف أو التصوير الطبي.
يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف طبقا للقانون 19-55
تحمل أعمال الطب الإشعاعي والفحوصات الطبية المصورة والفحوص الوظيفية
يمكن للمنخرط الاستفادة من تحمل بعض الفحوص الإشعاعية والكشوفات الوظيفية (IRM/TDM) على صعيد القطاع العام بشرط أن تفوق الفاتورة 200 درهم، كما يمكنه الاستفادة من التحمل على صعيد مستشفى الشيخ زايد ومؤسسة الحسن الثاني وأيضا الاستفادة من تحمل الليزر وفحص شبكة العين angiographie rétinienne لدى بعض أطباء العيون المدرجين في إطار الثالث المؤدي. وتطبق نسبة 80% على كل هذه الخدمات
يستفيد المؤمن من تحمل هذه الخدمات إذا كانت في إطار الاستشفاء بنسبة 100% بالقطاع العمومي و90% بالقطاع الخاص على أساس التعريفة الوطنية المرجعية.
في حالة الاستشفاء بالقطاع العمومي، فليس هناك أي مسطرة لطلب التحمل. وعند طلب أي مؤسسة استشفائية خاصة تحمل الخدمات، فإن العلاقة تكون منحصرة بين الصندوق والمؤسسة العلاجية أو الاستشفائية ولا يكون على المنخرط سوى الإدلاء ببطاقة تعريفه الوطنية وبطاقة التسجيل وأداء الفارق عند الاقتضاء.
التحاليل البيولوجية
يتم تعويض التحليلات البيولوجية من قبل التأمين الأساسي حتى 80 ٪ من التعريفة الوطنية المرجعية. تضاف لها مساهمة التعاضدية. وفي جميع الحالات ، يتم إرفاق الفحوصات البيولوجية التي يحددها الطبيب بالملف الطبي وإرسالها إلى التعاضدية.
تكوين ملف طلب الاستفادة من التعويض
يجب إرسال أو إيداع ملف طلب التعويض لدى التعاضدية يضم الوثائق التالية:
- ورقة العلاج معبأة بطريقة سليمة وتضم هوية المختبر ورقمه الاستدلالي الوطني وتوقيع الإحيائي وختمه وتاريخ الاستفادة من الخدمة،
- الوصفة الطبية للطبيب المعالج مؤرخة وموقعة ومختومة من طرفه وتضم التحاليل البيولوجية التي وصفها للمريض واسم المستفيد.
- فاتورة أصلية مرقمة ومؤرخة وموقعة وتحمل اسم المستفيد وأيضا ختم المختبر والرمز الضريبي IF والرمز الموحد للمقاولة ICE،
- وصل الأداء في حالة الاستفادة من هذه الخدمة لدى القطاع العام.
أجل إيداع ملف التعويض وأجل التعويض عنه
يتوفر المؤمن على 60 يوما لإرسال أو إيداع ملف التعويض تحتسب ابتداء من تاريخ إجراء التحاليل.
يتم إيداع أو أرسال ملف طلب التعويض للتعاضدية
يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف طبقا للقانون 19-55
تحمل التحاليل البيولوجية
يمكن للمنخرط الاستفادة من تحمل التحاليل البيولوجية في القطاع العام إذا فاق ثمن الفاتورة 200 درهم،( كل الخدمات المعنية) حسب نسب التعويض المحددة. بعض أعمال البيولوجيا الطبية يتم تحملها على مستوى معهد باستور و مختبر التحاليل البيولوجية التابع للتعاضدية العامة للتربية الوطنية، للمزيد من المعلومات المرجو التواصل مع المؤسسات المعنية.
أجل ومكان إيداع طلبات التحمل
اذا تعلق الأمر بطلب تحمل مصاريف التحاليل البيولوجية يجب التذكير بالنقاط التالية :
في القطاع العام وعلى مستوى معهد باستور ومختبر التحاليل البيولوجية التابع للتعاضدية العامة للتربية الوطنية لا يحتاج المنخرط طلب التحمل بشكل قبلي
يكون المنخرط في هذه الحالة في تواصل مباشر مع منتج العلاج الذي يقدم للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي فاتورة الأعمال الطبية المتعلقة بالتحاليل البيولوجية التي تم إجراؤها.
علاجات الأسنان
1- نسب التعويض
يتم التعويض عن مصاريف الاستشارة الطبية لدى طبيب الأسنان الجراح وجميع الخدمات المتعلقة بعلاجات الفم والأسنان بنسبة 80% على أساس التعريفة الوطنية المرجعية، إضافة لمساهمة التغطية التكميلية للتعاضديات. وتخضع بعض علاجات الأسنان للموافقة المسبقة للصندوق.
إضغط: للإطلاع على التعريفة الوطنية لهذه الخدمة وللتعرف على نسب التغطية المعتمدة،
2- الاستفادة من التعويض
– الاستشارة الطبية
يعوض الصندوق عن الاستشارة الطبية بنسبة 80% من التعريفة المعتمدة والمحددة في 80 درهم. وتتمثل لائحة الوثائق المكونة لملف طلب التعويض عن الاستشارة الطبية فيما يلي:
ورقة العلاج موقعة ومختومة من طرف طبيب الأسنان تتضمن تاريخ إجراء العمل الطبي وتعريف المريض، وتعريف الطبيب الممارس ورمزه التعريفي المهني ورمزه التعريفي الضريبي والرمز التعريفي المشترك للمقاولات.
في حالة توفر إرشادات للعلاج من طرف الطبيب، يلزم ضمها للوصفة الطبية. وفي حالة غياب الإرشادات، ينبغي شرح أسباب الكشف الطبي وتضمينها لوصفة الدواء.
– العلاجات المحافظة
تروم هذه العلاجات حماية أنسجة الفم والمحافظة على الأسنان، مثال: إزالة الدردي détartrage ومعالجة التسوس). ويتم توجيه طلبات التعويض عن مصاريف هذا النوع من العلاجات مباشرة إلى التعاضدية التي ينتمي إليها المنخرط مكونا من الوثائق التالية حسب الحالة :
– الحشو النهائي للأسنان والعناية بالفم والأسنان والعناية باللثة (l’hygiène bucco-dentaire et les soins parodontaux)
ورقة العلاج موقعة ومختومة من طرف طبيب الأسنان تتضمن تاريخ إجراء العمل الطبي وتعريف المريض، وتعريف الطبيب الممارس ورمزه التعريفي المهني ورمزه التعريفي الضريبي والرمز التعريفي المشترك للمقاولات. مع تحديد السن موضوع العلاج
– علاج لب الأسنان والقنوات (Soins de la pulpe et des canaux )
ورقة العلاج موقعة ومختومة من طرف طبيب الأسنان تتضمن تاريخ إجراء العمل الطبي وتعريف المريض، وتعريف الطبيب الممارس ورمزه التعريفي المهني ورمزه التعريفي الضريبي والرمز التعريفي المشترك للمقاولات.
Radiographie rétro-alvéolaire قبل وبعد اجراء العمل الطبي
– Restauration avec ancrage radiculaire
ورقة العلاج موقعة ومختومة من طرف طبيب الأسنان تتضمن تاريخ إجراء العمل الطبي وتعريف المريض، وتعريف الطبيب الممارس ورمزه التعريفي المهني ورمزه التعريفي الضريبي والرمز التعريفي المشترك للمقاولات.
Radiographie rétro-alvéolaire بعد اجراء العمل الطبي
– العلاجات الجراحية للأسنان
يقصد بالتدخلات الجراحية العمليات التي تجرى على المخاط الفموي واللثة وعمليات الاقتلاع. وإليكم الوثائق التي ينبغي الادلاء بها عند تكوين ملف طلب التعويض:
– اقتلاعات الاسنان العادية وجراحات اللثة والجراحة ما قبل تثبيت جهاز التعويض (Extractions dentaires (extraction d’une dent à treize dents) et chirurgie pré-prothétique) : – ورقة العلاج معبأة بشكل كامل مع تحديد السن موضوع العلاج.
– الاقتلاعات الجراحية : – ورقة العلاج معبأة بشكل كامل مع تحديد السن موضوع العلاج + أشعة ما قبل إجراء التدخل الجراحي
– أعمال أخرى جراحية على مستوى اللثة والأغشية المخاطية : ورقة العلاج معبأة بشكل كامل مع تحديد السن موضوع العلاج + أشعة ما قبل إجراء التدخل الجراحي
– جراحات أخرى: ورقة العلاج معبأة بشكل كامل + التصوير قبل إجراء التدخل الجراحي من أجل علاج كسور procès alvéolaires، وعلاج العظم من كسر كامل، وكشط وإزالة أجزاء العظم المنفصلة نتيجة الحوادث.
– أجهزة تعويض الأسنان
* أجهزة لا تحتاج للموافقة المسبقة للصندوق
– جهاز التعويض الثابت Une couronne jacket cuite ou une couronne provisoire en résine :
- ورقة العلاج معبأة بشكل كامل
- التصوير قبل التدخل الطبي (يجب إجراء التصوير خلال أجل يقل عن 6 أشهر قبل التدخل)
- التصوير ما بعد إجراء التدخل الجراحي (المراقبة الطبية هي من يقرر بشأنها)
– بالنسبة لباقي أجهزة التعويض الثابتة: ورقة العلاج معبأة بشكل كامل
* أجهزة تعويض الأسنان تحتاج إلى موافقة مسبقة ضرورية من طرف الصندوق
الجسور المصنوعة من السيراميك والمعدن ( Les bridges Couronne Céramo-Métallique ) والتي يتجاوز عدد عناصرها 3 (طلب الموافقة المسبقة أو ورقة العلاج معبأة بشكل كامل وصحيح + تقدير للكلفة devis + تصوير إشعاعي تم إجراؤه في فترة تقل عن 6 أشهر)
تجديد هذه الجسور بعد انقضاء خمس سنوات: (طلب الموافقة المسبقة أو ورقة العلاج معبأة بشكل كامل وصحيح + تقدير للكلفة devis + تصوير إشعاعي تم قبل 6 أشهر + تقرير طبيب يبين سبب التجديد)
تركيبات الأسنان (stellites) التي تضم أقل من 4 أسنان أو أكثر من 10 أسنان (طلب الموافقة المسبقة أو ورقة العلاج معبأة بشكل كامل وصحيح + تقدير للكلفة devis + تصوير إشعاعي تم قبل 6 أشهر).
للحصول على الموافقة المسبقة، ينبغي إيداع ملف الطلب لدى التعاضدية.
– إيداع ملفات علاج الأسنان وأجل التعويض
يجب إرسال أو إيداع ملفات التعويض الخاصة بعلاجات الأسنان لدى التعاضدية خلال أجل أقصاه 60 يوما الموالية للاستفادة من أول عمل طبي.
يبلغ
الأجل الأقصى للتعويض عن مصاريف الخدمات 60 يوما ابتداء من تاريخ الإيداع لدى التعاضدية.
يجب إبداع ملف الموافقة المسبقة لدى التعاضدية وبعد الحصول على الموافقة والاستفادة من الخدمات، يجب إيداع الملف طلب التعويض لدى نفس التعاضدية.
4- تحمل علاجات الأسنان
يمكن للمنخرط الاستفادة من تحمل علاجات الأسنان بعيادات طب الأسنان التابعة للأعمال الاجتماعية للتعاضديات.
للمزيد من المعلومات، اتصلوا بالتعاضدية.
تقويم الأسنان
يعوض التأمين الإجباري عن المرض عن مصاريف تقويم الأسنان بالنسبة للأطفال الذين يقل سنهم عن 16 سنة، على أساس التعريفة الوطنية المرجعية المحددة في الاتفاقيات الوطنية الموقعة مع منتجي العلاج. وتساهم التعاضدية في التعويض في أطار التغطية التكميلية التي تسهر على تدبيرها.
1- نسبة التعويض
يتم التعويض عن مصاريف تقويم الأسنان على أساس مبلغ جزافي محدد في إطار الاتفاقيات الوطنية في 1500 درهم عن كل أسدس (6 أشهر). ويعوض الصندوق عن هذه الخدمة بنسبة 80% (1200 درهم ) من هذا المبلغ الجزافي كما تساهم التعاضدية في الرفع من مبلغ التعويض في إطار التغطية التكميلية.
ويستفيد من هذه الخدمة أبناء المنخرط الذين يقل سنهم عن 16 سنة عند القيام بأول تدخل لتقويم الأسنان في حدود 6 فترات من ستة أشهر. استثناء، يمكن للمؤمنين وذوي حقوقهم الاستفادة من تقويم الأسنان إذا كان تقويم الأسنان يمهد لتدخل جراحي. وفي هذه الحالة، يستفيد المنخرط من أسدس واحد من تقويم الأسنان بعد موافقة المراقبة الطبية للصندوق.
2- الاستفادة من التعويض
بالنسبة ل 6 أشهر الأولى لتقويم الأسنان، على المنخرط توجيه طلب الموافقة المسبقة مباشرة إلى التعاضدية قبل شروع الطبيب في عملية التقويم. ويتضمن ملف طلب الموافقة المسبقة الوثائق التالية:
- ورقة طلب الموافقة المسبقة أو ورقة العلاج معبأة بشكل كامل وصحيح. ويجب أن تحمل الوثيقتين الرمز الاستدلالي الوطني للطبيب INPE
- تقدير لتكلفة العلاج devis صادر عن طبيب الأسنان
- فحص شامل لتقويم الأسنان (radio panoramique, téléradio de profil, analyse céphalométrique)
- مدة وطريقة التقويم
بعد قبول الطلب من طرف التعاضدية، يمكن للمعني الاستفادة من للعلاج وطلب التعويض من خلال إيداع ملفه على صعيد التعاضدية أو مندوبياتها الجهوية خلال الستين يوما الموالية لنهاية الاسدس الأول.
الوثائق اللازمة لتكوين ملف طلب تعويض عن مصاريف علاج تقويم الأسنان هي كالتالي:
- ورقة العلاج معبأة بشكل صحيح
- شهادة الموافقة المسبقة الأصلية
- ورقة أتعاب الطبيب المختص المعالج
أما بخصوص الوثائق اللازمة من أجل الحصول على التعويض لمصاريف العلاج المتعلقة بباقي الحصص إلى غاية الأسدس السادس، فهي كالتالي : - ورقة العلاج معبأة بشكل صحيح
- ورقة أتعاب الطبيب المختص المعالج
– أجل إيداع ملفات التعويض عن تقويم الأسنان والتعويض عنه
يجب إرسال أو إيداع ملفات التعويض الخاصة بتقويم الأسنان للتعاضدية خلال أجل أقصاه 60 يوما الموالية لنهاية كل أسدس (6 أشهر من العلاج).
يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من إيداع الملف طبقا للقانون 19-55
هام
يجب أن تكون ورقة العلاج الخاصة بالأسنان معبأة وموقعة ومختومة من طرف طبيب الأسنان تتضمن تاريخ إجراء العمل الطبي، اسم المريض، اسم الممارس، رمزه التعريفي المهني الوطني، رمزه التعريفي الضريبي والرمز التعريفي المشترك للمقاولات.
يجب ان تكون ورقة العلاج معبأة بشكل كامل وتحدد الاسنان المعالجة ورمز العمل الطبي، والرسم التوضيحي للأسنان، وترميز المصنف العام للأعمال المهنية والمبلغ المفوتر.
كل تصوير إشعاعي لما قبل التدخل الجراحي لا ينبغي له ان يكون متقادما بأكثر من 6 أشهر من تاريخ إجراء التقويم.
الاستشفاء، الإنعاش أو العلاجات المركزة
1- تكوين الملف الطبي
الاستشفاء الطبي، الإنعاش أو العلاجات المركزة
- ورقة العلاجات معبأة بطريقة سليمة
- تقرير طبي مفصل موقع ومختوم من طرف الطبيب المعالج مع تحديد تاريخ دخول المؤمن وتاريخ خروجه من غرفة الاستشفاء أو الإنعاش،
- الوصفة الطبية الأصلية للخدمات التكميلية التي وصفها الطبيب المعالج،
- الفاتورة الأصلية الإجمالية المفصلة حسب نوع الخدمة (التحاليل البيولوجية، الأدوية، الدم ومشتقاته، إلخ).
- وصل الأداء عند الاستفادة من الخدمات لدى القطاع العام.
- فاتورة او وصل تسليم أكياس الدم و مشتقاته
- كشف حساب مصاريف الادوية التي استفاد منها المريض اثناء الاستشفاء.
يمكن للمراقبة الطبية للتعاضدية طلب نسخة من نتائج الفحوصات الإضافية التي تم إجراؤها خلال الاستشفاء.
الاستشفاء الجراحي
- ورقة العلاجات معبأة بطريقة سليمة
- تقرير طبي جراحي أصلي حول العملية موقع ومختوم من طرف الطبيب المعالج يحمل إسم المستفيد وتاريخ الجراحة
- الفاتورة الأصلية. إذا كانت الفاتورة تنص على مدة للاستشفاء بعد الجراحة، فيجب الإدلاء بتقرير طبي أصلي موقع ومؤرخ من طرف الطبيب المعالج يحدد تاريخ دخول و خروج المريض
- الوصفة الطبية الأصلية للأعمال التكميلية المنجزة تحمل توقيع وختم الطبيب المعالج
- نسخة من الفحوصات الإضافية التي تم إجراؤها خلال الاستشفاء
- التصوير قبل وبعد التدخل الجراحي في حالة الجراحة المتعلقة بالعظام والحوادث
- فاتورة أو وصل تسليم أكياس الدم ومشتقاته
- فاتورة اقتناء الأجهزة الطبية
بالنسبة لتفتيت الحصى، يجب الإدلاء بـ:
- تقرير طبي وفاتورة وشهادة الشفاء موقعة من طرف الطبيب المعالج.
- وصل الأداء إذا استفاد المؤمن من هذه الخدمة في القطاع العام.
يمكن أن تطلب المراقبة الطبية نسخة من الفحوصات الإضافية التي تم إجراؤها أثناء التدخل الجراحي. أما بالنسبة للجراحات البسيطة التي تتم بشكل خارجي لدى المصحات الخاصة والعيادات، فإن نسبة التحمل هي 80%. ويجب الإدلاء في هذه الحالة بورقة للعلاجات معبأة بطريقة سليمة وفاتورة أصلية أو ورقة أتعاب الطبيب إضافة لتقرير طبي جراحي.
2 – أجل وضع ملف طلب التعويض والتعويض عنه
على المؤمن تقديم ملف طلب التعويض خلال أجل لا يتعدى 60 يوما ابتداء من مغادرة مؤسسة العلاج.
يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف طبقا للقانون 19-55
2 – تحمل الاستشفاء والجراحة
يتحمل الصندوق التدخلات الجراحية التي تتم داخل مؤسسات الاستشفاء العمومية والخاصة. ولا توجد أية مسطرة لطلب التحمل في حالة الاستفادة من هذه الخدمة بالقطاع العام .وفي حالة الاستشفاء أو إجراء جراحة بالقطاع الخاص، يتعامل الصندوق مباشرة مع منتج العلاج ولا يقوم المؤمن بأي إجراء سوى تقديم نسخة من بطاقة تعريفه الوطنية وبطاقة تسجيله للمؤسسة الاستشفائية حيث تتولى هذه الاخيرة طلب التحمل مباشرة من الصندوق.
في حالات استعجالية محددة، يمكن استقبال المؤمن من طرف مؤسسات العلاج بالقطاع الخاص بدون طلب تحمل مسبق.
ليس على المؤمن أداء سوى الحصة المتبقية على عاتقه المحددة عموما في 10% (القطاع الخاص) و لايتحمل مصاريف الخدمات الإضافية (الغرفة الفردية، تنظيف الملابس، المرافق…) ويجب على المؤمن طلب فاتورة تحدد المبلغ المتحمل من طرف الصندوق والمتبقي عليه أداؤه و الذي لا ينبغي أن يتجاوز 10% بالقطاع الخاص: في حالة تجاوز المبلغ القانوني، ينبغي على المؤمن التواصل مع الوكالة الوطنية للتأمين الصحي او الصندوق مرفقا بالوثائق التي تثبت هذه التجاوزات.
4 – أجل ومكان ايداع ملفات طلب التحمل
عندما يتعلق الامر بطلب تحمل مصاريف العلاج وجب التذكير بالمعلومات التالية :
في القطاع العام لا يكون المؤمن ملزما بتقديم اي طلب تحمل قبلي عن طريق مؤسسة العلاج
يتعامل المؤمن مباشرة مع منتج العلاج والصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي وليس للتعاضدية اي دخل بهذه المسطرة.
5 – طلب التحمل عن بعد
في حالة الاستشفاء تقوم مؤسسة العلاج الخاصة بإيداع طلبات التحمل الرقمية لفائدة المؤمنين من خلال منصة إلكترونية يمكن إرسال طلبات التحمل عبرها واستقبال رد الصندوق عن بُعد.
– هام
تم تحديد سلة العلاجات أو الخدمات التي يضمنها التأمين الإجباري عن المرض بموجب المادة 7 من القانون 00-65 المتعلق بالتغطية الصحية الأساسية. تنص هذه المادة على لائحة الخدمات المضمونة في إطار التامين الإجباري عن المرض والتي تدبرها الهيئات المدبرة (الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي والصندوق الوطني للضمان الاجتماعي).
فيما تحدد المادة 8 من القانون 00-65 الخدمات المستثناة من نطاق التأمين الإجباري عن المرض، والمتعلقة بالجراحة التجميلية، والعلاج بالحامات، والوخز بالإبر، والميزوثيرابيا، والعلاج بمياه البحر، والطب التجانسي والخدمات المقدمة في سياق الطب الهادئ.
الترويض الطبي
1- نسب التعويض
حددت المادة الأولى من المرسوم 736-05-2 نسبة التعويض في 80% من التعريفة الوطنية المرجعية سواء تمت هذه الخدمة في إطار العلاجات العادية أو عبر الاستفادة من التحمل في القطاع العام. ويعوض الصندوق عن حصص الترويض الطبي التي وصفها الطبيب المعالج بنسبة 80% على أساس تعريفة وطنية مرجعية محددة في 50 درهم للحصة بالقطاع الخاص و40 درهم بالقطاع العام. وتساهم التعاضديات بنسبة معينة من التعويض في إطار التغطية التكميلية التي توفرها للمنخرطين.
اضغط : للإطلاع على التعريفة الوطنية لهذه الخدمة:
2- كيفية الاستفادة من التعويض
– تكوين ملف طلب التعويض
يجب إرسال أو إيداع ملف التعويض لدى التعاضدية يضم الوثائق التالية:
- ورقة العلاج معبأة بطريقة سليمة وتحمل ختم وتوقيع المروض الطبي
- الوصفة الطبية للطبيب المعالج مؤرخة وموقعة وتحمل ختم الطبيب وإسم المستفيد وتحدد طبيعة الترويض وعدد الحصص
- تقرير طبي أصلي باسم المستفيد يبين نوعية المرض
- جدول حصص الترويض المنجزة موقع ومختوم من طرف المروض الطبي
- فاتورة أخصائي الترويض
- وصل الأداء إذا تمت الاستفادة من الخدمة في القطاع العام
معلومة هامة: يلزم بالإدلاء برمزهم الاستدلالي الوطني INPË على أوراق العلاجات القابلات وواضعي بدائل السمع ومختصي العلاج الحركي kinésithérapie ويستثنى حاليا باقي المروضين كمصححي النطق والممرضين.
– آجال إيداع ملف التعويض والتعويض عنه
ينبغي على المنخرط ايداع أو إرسال ملف طلب التعويض للتعاضدية خلال أجل أقصاه 60 يوما الموالية للاستفادة من أخر حصة للترويض الطبي.
يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من إيداع الملف طبقا للقانون 19-55
3- تحمل حصص الترويض الطبي
يمكن للمنخرط الاستفادة من تحمل حصص الترويض الطبي بمؤسسات العلاج بالقطاع العام وفق نفس نسب التغطية (80%) شريطة أن تفوق تكلفة فاتورة الخدمات 200 درهم. وعلى المنخرط أداء الفارق بين التعريفة الوطنية المرجعية القانونية ونسب التغطية المحددة في 80%، علما أن مؤسسات العلاج بالقطاع العام لا تتقدم بأي طلب للتحمل المسبق، مما يساهم في تسريع وتيرة الاستفادة.
العلاج بالمراكز الخاصة لتصفية الدم
1- نسب التغطية
يتم التعويض أو تحمل حصص تصفية الكلي بنسبة 100% من التعريفة الوطنية المرجعية المحددة في 850 درهم بالقطاع الخاص لكل حصة و700 درهم بالمراكز الاستشفائية الجامعية والمستشفيات العسكرية و400 درهم بالمستشفيات العمومية. ويمكن الاستفادة من تحمل نفقات حصص تصفية الكلي وفق نفس النسب ونفس التعريفة الوطنية المرجعية في حدود 3 حصص أسبوعيا ولمدة 12 شهرا.
أما بالنسبة للتصفية péritonéale، فالتعريفة الوطنية المرجعية محددة في 2.250 درهم في القطاع الخاص و 2100 درهم على صعيد المراكز الاستشفائية الجامعية.
2- الاستفادة من التعويض
– تكوين ملف طلب التعويض
للاستفادة من التعويض عن حصص تصفية الكلي، ينبغي وضع ملف لطلب التعويض بالتعاضدية يضم الوثائق التالية:
- ورقة العلاجات معبأة بشكل سليم وتحمل الرمز الاستدلالي للمركز
- التقرير الطبي لطبيب الكلي في حالة عدم الاستفادة من أي تحمل لأول حصة للتصفية
- نسخة من نتائج التحاليل والتصوير الإشعاعي للكلي أو TDM
- فاتورة مركز تصفية الكلي
- جدول حصص التصفية
- وصل الأداء في حالة الاستفادة من هذه الخدمة في القطاع العام
ويجب على طبيب الكلي ومركز الكلي الإدلاء برمزهم الاستدلالي الوطني على ورقة العلاج أو في ورقة التحمل
– أجل إيداع ملف طلب التعويض وأجل التعويض عنه
يجب إرسال أو إيداع ملف التعويض للتعاضدية بعد 60 يوما من تاريخ الاستفادة من آخر حصة للتصفية.
يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من تاريخ إيداع الملف طبقا للقانون 19-55
3- الاستفادة من تحمل حصص تصفية الكلي
يمكن للمنخرط طلب تحمل إجمالي لحصص تصفية الكلي ويتولى المركز طلب التحمل في حالة الاستفادة لأول مرة أو في حالة تجديد جدول مواعيد حصص التصفية. ويصدر الصندوق تحملا سنويا لفائدة مركز تصفية الكلي الذي يستفيد المنخرط من خدماته في حدود 3 حصص أسبوعيا. وفي حالة تغيير المركز، فإن هذا الأخير ملزم بطلب إلغاء التحملات التي لم يستعملها.
حاليا يتم التقدم بطلبات التحمل عن طريق المنصة الإلكترونية ويتم التعامل بشكل رقمي بين المركز والصندوق.
لا يتم طلب أي موافقة مسبقة إذا تم إجراء الخدمة في القطاع العام. وفي جميع الحالات، لا تتغير تعريفة حصة تصفية الكلي ولا نسبة التغطية المحددة في 100% من التعريفة الوطنية المرجعية.
الأمراض المكلفة وطويلة الأمد
الأمراض المزمنة والمكلفة: تحمل الأدوية بنسبة 100%
يستفيد المؤمن وذوو حقوقه (الزوجات-الأزواج والأبناء) من نسبة للتعويض محددة في 100% من السعر العمومي لبيع الدواء المقبول إرجاع مصاريفه وعلى أساس سعر الدواء الجنيس إذا كان متوفرا، بعد حصولهم على شهادة الإعفاء من الحصة المتبقية على المؤمن في حالة الإصابة بمرض مصنف ضمن قائمة الأمراض الخطيرة أو التي يترتب عنها عجز يستلزم علاج طويل الأمد أو باهظ الثمن.
1- ما معنى شهادة الإعفاء من الحصة المتبقية على عاتق المؤمن ETM ؟
يتعلق الأمر بشهادة تسمى شهادة الإعفاء من الحصة المتبقية على عاتق المؤمن يتم تسليمها من طرف مديرية المراقبة الطبية التابعة للصندوق والتي تؤكد إصابة المؤمن بمرض طويل الأمد مزمن أو مكلف، مما يرفع التعويض عن مصاريف الأدوية الموصوفة لعلاج هذه الأمراض والمقبول إرجاع مصاريفها الى 100% (اذا كان الدواء جنيسا أواذا كان دواء اصليا لا يتوفر على أي دواء جنيس. أما في حالة توفر الدواء الأصلي على اكثر من بديل جنيس، فيتم التعويض على أساس ثمن الدواء الجنيس الأقرب الى ثمن الدواء الأصلي).
معلومات هامة :
يتم إيداع الملف لدى المندوبيات الجهوية للصندوق.
تتضمن الشهادة التي يتم تسليمها للمؤمن تاريخ صلاحيتها ويتم تجديدها إما تلقائيا أو عبر إيداع ملف طبي جديد. وفي حالة التجديد التلقائي، يتوصل المؤمن بشهادة الموافقة على الإعفاء من الحصة المتبقية على عاتقه عبر عنوانه البريدي.
يستفيد المؤمن المصاب بمرض مزمن، طويل الأمد أو مكلف من تحمل 104 دواء مكلفا عن طريق الصيدليات، كما يستفيد من تحمل مصاريف الأدوية المكلفة لدى مراكز السرطان والمراكز الجامعية الاستشفائية.
2- مسطرة الاستفادة من شهادة الإعفاء من الحصة المتبقية على المؤمن
من أجل الاستفادة من هذه الرخصة، والحصول على شهادة الإعفاء من الحصة المتبقية على عاتق المؤمن، يجب إيداع الطلب لدى مديرية المراقبة الطبية للصندوق و/أو إحدى مندوبياته الجهوية، متضمنا للوثائق التالية:ملف المرض المزمن أو المكلف يحمل ختم وتوقيع الطبيب المعالج،
الوثائق الطبية اللازمة.
الأجهزة والمستلزمات الطبية والنظارات
الاستفادة من التعويض
1- تكوين ملف التعويض
ينبغي إيداع ملف التعويض متضمنا للوثائق التالية :
- ورقة العلاج معبأة بطريقة سليمة وموقعة ومختومة من طرف الطبيب المعالج وتضم رقمه الاستدلالي بالإضافة الى ختم وتوقيع ممون الأجهزة والمستلزمات الطبية
- الوصفة الطبية للطبيب المعالج تضم توقيعه وختمه، وتحدد الجهاز المعني واسم المستفيد.
- تقرير طبي يحدد نوعية المرض/الإصابة
- نسخة من التقارير التي تبرر وصف الجهاز الطبي
- إذا كان الجهاز أو المستلزم الطبي يخضع للمواقفة المسبقة، فيجب الإدلاء بتقدير للنفقات Devis
- فاتورة أصلية مرقمة ومؤرخة وموقعة وتحمل اسم المستفيد وختم الممون والرمز الضريبيIF والرمز الموحد للمقاولة ICE، وثمن الشراء.
2- بالنسبة للنظارات
يعوض الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي عن النظارات على أساس المبالغ الجزافية التالية:
الإطار : 400 درهم
الزجاج للإبصار عن قرب : 400 درهم
الزجاج للإبصار عن بعد : 400 درهم
الزجاج للإبصار عن بعد وعن قرب : 800 درهم
ويستفيد المنخرط وذوو حقوقه الذين يفوق سنهم 12 سنة من هذه الخدمة مرة كل سنتين تحتسب ابتداء من تاريخ الوصفة الطبية (المادة 6 من المرسوم 733-05-2)، ويستفيد الأبناء الذين يقل أو يبلغ سنهم 12 سنة من هذه الخدمة مرة كل سنة ابتداء من تاريخ الوصفة الطبية. ولا يمكن التعويض عن الأضرار التي تلحق النظارات خلال هذه الفترات.
وللاستفادة من التعويض، يجب الإدلاء بالوثائق التالية :
- الوصفة الطبية التي تحدد قوة الزجاج وطبيعة الإطار. ويجب أن تكون موقعة ومختومة من طرف طبيب العيون وتحمل رقمه الاستدلالي الوطني INPE
الفاتورة الاصلية للمبصاري التي يجب أن تحدد تاريخ اقتناء النظارات - ورقة العلاج معبأة بشكل صحيح
– أجل إيداع الملف والتعويض عنه
يجب على المؤمن وضع أو إرسال ملف طلب التعويض للتعاضدية خلال 60 يوما الموالية لتاريخ اقتناء المستلزم الطبي (تاريخ الوصفة الطبية بالنسبة للنظارات)،
يتم التعويض عن ملفات المرض داخل أجل أقصاه 60 يوما ابتداء من إيداع الملف طبقا للقانون 19-55
– أجل تجديد المستلزمات الطبية (باستثناء النظارات)
حسب المادة 7 من المرسوم 733-05-2، لا يمكن تجديد أي مستلزم طبي إلا بعد مضي سنتين على اقتنائه، باستثناء الحالات التي يتم فيها إثبات أن المستلزم الطبي لم يعد صالحا للاستعمال أو أن الوضعية الصحية للمستفيد قد تغيرت وتبرر ذلك. وفي هذه الحالة الأخيرة، فإن الأبناء الذين يقل سنهم عن 18 سنة، يمكنهم الاستفادة من تجديد الجهاز قبل مضي سنتين.
أما بخصوص أجهزة السمع الالكترونية، فيستفيد الأبناء الذين يقل سنهم عن 18 سنة من إمكانية تجديدها بعد مضي سنتين، ويسمح بتجديدها بعد 5 سنوات بالنسبة للمؤمنين الذين يتجاوز سنهم 18 سنة.
وضع الصندوق حدودا تتراوح بين سنتين و 5 سنوات بالنسبة لبعض الأجهزة الطبية.
يمكن الاطلاع على لائحة الأجهزة والمستلزمات الطبية
3- تحمل المستلزمات الطبية
يتحمل الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي مصاريف اقتناء المستلزمات الطبية مباشرة إذا كانت تدخل في إطار عمليات استشفائية جراحية تقدم منتج العلاج بخصوصها بطلب للتحمل. إذا كان المستلزم غير مدرج في المبلغ الجزافي، فيمكن لمنتج العلاج أن يتقدم للصندوق بطلب تحمل العمل الطبي إضافة للمستلزم، كما يمكنه التقدم بطلب تحمل العمل الطبي فقط لدى الصندوق على أن يتكلف المؤمن بتكوين ملف طلب التعويض عن المستلزم الطبي لاحقا ويقوم بإيداعه لدى التعاضدية خلال الآجال القانونية (60 يوما).
ولا يتغير المبلغ الجزافي للمستلزم الطبي ولا نسبة التغطية المحددة في 100% إذا استفاد منها المؤمن في إطار العلاجات العادية أو التحملات prise en charge في إطار الثالث المؤدي.
الأدوية
تحمل الأدوية لدى الصيدليات
يستفيد من تحمل 104 دواء مكلف لدى الصيدليات المنخرط وذوي حقوقه في حالة الإصابة بمرض مزمن أو مكلف وحصل المستفيد بشأنه على شهادة الموافقة على الإعفاء من الحصة المتبقية على عاتقه التي تمنحها المراقبة الطبية للصندوق.
ويشترط للاستفادة من هذه الخدمة أولا أن تكون الصيدلية متعاقد معها في إطار الثالث المؤدي وأن يهم الدواء المكلف المرض المزمن أو المكلف الذي يعاني منه المستفيد.
ويجب على المنخرط ربط الاتصال بالصيدلية المتعاقد معها التي تعبأ له طلب التحمل الموجه للصندوق. وبعد الحصول على الموافقة يمكن اقتناء الأدوية المكلفة وأداء الفرق في حالات قليلة.
وقد طور الصندوق خدمة إلكترونية تمكن من التعرف على قائمة الأدوية المكلفة التي يمكن الاستفادة من تحملها لدى الصدليات وسعرها العمومي للبيع والفارق الذي يجب أن يؤديه المؤمن بخصوص البعض منها والمرض المزمن المخصص للدواء المعني ولائحة الوثائق الضرورية.
التعويض أو تحمل أدوية السرطان
– مراكز السرطان الخاصة
يستفيد المنخرط من تحمل أدوية السرطان على مستوى مراكز السرطان بنسبة 100 %من ثمن المستشفى على أساس لائحة من أدوية السرطان. وفي حالة عدم الاستفادة من التحمل، فيجب وضع طلب التعويض لدى التعاضدية يضم الوثائق التالية:
الوثائق الضرورية
- ورقة العلاج معبأة بطريقة سليمة موقعة ومختومة وتحمل الرقم الوطني الاستدلالي للممارس
- فاتورة أصلية مؤرخة ومختومة من طرف مركز السرطان الوصفة الطبية المفصلة للطبيب المعالج
- التقرير الطبي الذي يحدد البروتوكول العلاجي،
- نتائج التشخيص التي تبرر وصف أدوية السرطان
- الرقم التسلسلي للأدوية، وفي حالة غياب هذا الرقم، يجب الإدلاء بعلبة الدواء
هام :
طور الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي منصة إلكترونية تمكن مراكز السرطان الخاصة من توجيه طلب التحمل بطريقة إلكترونية، مما يسهل معالجتها من طرف المراقبة الطبية والبث فيها. وتتم مراسلة المركز عبر المنصة بقرار المراقبة الطبية، مما يمكن المستفيد من سرعة الاستفادة من الخدمات.
– أدوية السرطان بالقطاع العام
يمكن للمنخرط الاستفادة من تحمل لائحة من الأدوية المكلفة المخصصة لعلاج السرطان على صعيد المراكز الاستشفائية الجامعية والمراكز الاستشفائية الجهوية.
أدوية تخضع للموافقة على التعويض
تخضع لائحة من الأدوية المكلفة لمسطرة الموافقة على التعويض. وعلى المؤمن تقديم ملف لمصالح الصندوق المركزية أو الجهوية قصد الحصول على هذه الموافقة قبل اقتناء الدواء،
الوثائق الضرورية
- ورقة العلاج معبأة بطريقة سليمة
- الوصفة الطبية مؤرخة ومختومة وموقعة من طرف الطبيب المعالج
- نسخة من التقارير الطبية ونتائج التشخيص الإضافي التي تم إنجازها وكل وثيقة يمكن أن تبرر وصف الأدوية المكلفة.
العلاج بالخارج
1- التعويض عن مصاريف العلاج بالخارج
يتعلق الأمر بالمنخرطين وذوي حقوقهم الذين يصابون بمرض مفاجئ خلال فترة تواجدهم بالخارج. في هذه الحالة، فإن التعويض عن مصاريف العلاج يكون على أساس التعريفة الوطنية المرجعية المطبقة داخل التراب الوطني لنفس العمل الطبي شرط أن يقوم المنخرط بأداء فواتيره أولا ثم التقدم إلى التعاضدية بملف طلب التعويض خلال مدة زمنية لا تتعدى ستين يوما إلا في حالة تعذر عليه ذلك للضرورة القصوى.
2- مسطرة تحمل العلاج بالخارج
يمكن للمنخرط الذي تستدعي حالته الصحية علاجات غير متوفرة داخل التراب الوطني التقدم بطلب التحمل لدى الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي. ويمنح الصندوق الموافقة على التحمل للخدمات المقدمة من طرف المستشفيات العمومية الفرنسية وفق اتفاقية تجمع الطرفين. وللاستفادة من تحمل هذه الخدمة في إطار الثالث المؤدي، ينبغي على المنخرط الإدلاء بالوثائق التالية:
- طلب التحمل وفق نموذج خاص
- شهادة طبية صادرة عن الطبيب المعالج بالمركز الاستشفائي الجامعي تحدد طبيعة العمل الطبي الذي سيتم إجراؤه في الخارج وتشير إلى عدم إمكانية إجرائه في المغرب،
- نسخة من تقرير طبي مفصل وحديث يضم نسخة من الوثائق الثبوتية التي تحدد السوابق المرضية وطبيعة المرض،
- موعد إجراء العمل الطبي بالخارج،
- تقدير لتكلفة العلاج مسلم من طرف مؤسسة الاستشفاء بالخارج يتضمن تفاصيل حول تعريفة الخدمات المحددة في شهادة الطبيب المعالج.
3- تحمل السفر نحو الخارج للعلاج
يتحمل الصندوق مبلغ الفاتورة بنسبة 100% كما يتحمل تذكرة الطائرة ذهابا وإيابا في إطار الحقوق المكتسبة. وللاستفادة من خدمة النقل الجوي، يجب وضع ملف لدى إدارة الصندوق يتكون من الوثائق التالية :
- نسخة من قرار المراقبة الطبية بقبول التحمل
- تأشيرة التوجه نحو الخارج
- موعد إجراء التدخل الطبي
- صورة من بطاقة التعريف الوطنية ومن بطاقة التسجيل
- تاريخ مغادرة المغرب والعودة إليه.
لايستفيد من التذكرة المؤمنون الذين يتوفرون على تغطية تكميلية للمؤسسات التابعة للوزارات.