Remboursement et démarches
La MGPT assure le remboursement de la partie complémentaire à ses adhérents et gère l’AMO et ce dans le cadre de la convention pluriannuelle conclue contre la CNOPS et les Mutuelles.
Selon les articles de la loi 65-00, tout adhérent a le droit de choisir un médecin, généraliste ou spécialiste, conventionné ou non conventionné, par ailleurs s’il choisit un médecin conventionné il ne paiera que la partie complémentaire des frais de soins ainsi que la partie relative aux services de repos tel que chambre privée, eau minérale….alors que la Mutuelle verse directement les frais au producteur de soins conventionné.
Consultation
La couverture médical rembourse les consultations chez le médecin généraliste et le médecin spécialiste par le biais des mutuelles au taux entre 80 et 84% de la tarification nationale de référence (TNR) selon les tarifs suivants :
| Tarification nationale de référence | Le Montant total du remboursement | |
| Médecin généraliste | 80 | 67 |
| Médecin spécialiste | 150 | 125 |
- Le dossier de demande du remboursement doit comprendre:
- Feuille de soins dûment remplie et visée par le médecin traitant et par le pharmacien.
- Prescription des médicaments ou des vaccins visée par le médecin traitant en mentionnant l’identité du bénéficiaire et du médecin traitant ;
- Le Code à barre du médicament et son Prix public de vente (ou le Prix hôpital). Pour plus détails.
- Une copie de « la décision de l’exonération du ticket modérateur» s’il s’agit d’une maladie chronique ou coûteuse.
- le tarif de la visite à domicile:
Notez bien que le tarif de la visite à domicile faite par un médecin généraliste ou spécialiste est respectivement à 120 Dh et 190 Dh. Il est remboursé avec le même pourcentage.
Si vous êtes adhérent à une mutuelle et que vous bénéficiez d’une couverture complémentaire, les remboursements seront majorés selon les taux adoptés par votre mutuelle.
Important:
– Pour déposer son dossier de demande de remboursement, l’adhérant ne doit pas dépasser le délai légal de deux mois à compter de la date de fin de traitement quelque soit sa durée (si la durée du traitement est indiquée sur l’ordonnance) sinon à partir de la date d’achat du médicament.
– La durée qui sépare la date de prescription et la date d’achat ne doit pas dépasser un mois.
Radiologie
Les examens radiologiques sont remboursés à un taux compris entre 80 et 90% par la couverture médical sur la base du tarif de référence national.
Quelques exemples des tarifs en radiologie (à titre d’illustration):
| Scanner | Tarif national de référence en DH | Le montent total remboursement en DH |
| Secteur privé | 1000 | 900 |
| CHU | 840 | 756 |
- Prise en charge ou remboursement
Remboursement : Si votre médecin vous prescrit sur une feuille de soins des examens radiologiques, vous constituez un dossier de maladie que vous déposerez au niveau de votre mutuelle pour un remboursement ultérieur.
Prise en charge : Lorsque l’examen radiologique est lié à une intervention médicale hospitalière dans le secteur public, le remboursement est à 100% de la TNR et s’il est effectué dans le secteur privé, la prise en charge est fixé à 90% de la TNR, pris en charge par l’AMO.
- Démarches Administratives:
- Feuille de soins dûment remplie et visée par le médecin traitant et/ou le centre de radiologie.
- Prescription de médecin traitant en mentionnant l’identité du bénéficiaire.
- La facture dûment établie.
- Une copie de la carte d’immatriculation recto/verso.
- Une copie de la CIN du bénéficiaire.
Important :
-Pour déposer son dossier de demande de remboursement, l’adhérant ne doit pas dépasser le délai légal de deux mois à compter de la date de réalisation de l’acte.
-La durée qui sépare la date de la prescription et la date de réalisation des actes ne doit pas dépasser un mois.
N.B: Conformément aux dispositions de l’article 25 du décret n° 2-05-733 pris pour l’application de la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base, les résultats des examens de radiologie et/ou de laboratoire ne sont pas exigés lors du dépôt des dossiers de soins ambulatoires sauf s’ils sont demandés par le médecin contrôleur.
Biologie
Les analyses biologiques sont remboursées par l’AMO à hauteur de 80% du Tatif National de Référence. S’y ajoutent la contribution de votre mutuelle au titre de la couverture complémentaire.
Dans tous les cas, les examens biologiques prescrits par votre médecin sont joints au dossier de maladie et envoyés à votre mutuelle.
Le dossier de demande du remboursement doit comprendre:
- Feuille de soins dûment remplie et visée par le médecin traitant et le centre de biologie dont elle doit contenir le code INPE.
- Prescription de médecin traitant en mentionnant l’identité du bénéficiaire.
- Les factures dûment acquittées.
- Une copie de la carte d’immatriculation recto/verso.
- Une copie de la CIN du bénéficiaire.
N.B: Il n’est pas nécessaire de présenter les résultats des examens de radiologie et/ou de laboratoire ne sont pas exigés lors du dépôt des dossiers de soins ambulatoires sauf s’ils sont demandés par le médecin contrôleur.
Médicaments
- Le remboursement des frais médicaux remboursables varie entre 86% et 100%
– Pour le remboursement de vos dossiers de maladie comportant l’achat de médicaments prescrits par un médecin, vous devez vous adresser à votre mutuelle pour un remboursement ultérieur.
– Pour déposer son dossier de demande de remboursement, l’adhérant ne doit pas dépasser le délai légal de deux mois à compter de la date de fin de traitement quelque soit sa durée (si la durée du traitement est indiquée sur l’ordonnance) sinon à partir de la date d’achat du médicament.
– La durée qui sépare la date de prescription et la date d’achat ne doit pas dépasser un mois.
- Prise en charge ou remboursement
Le remboursement des médicaments : Lorsqu’il s’agit d’un médicament admis au remboursement et destiné à des soins ambulatoires (ulcères, maux de tête, rhume, etc.), vous serez remboursés à hauteur de 86% du Prix Public de Vente (PPV) sur la base du médicament générique s’il existe. Et si vous avez souscrit à une couverture complémentaire auprès de votre mutuelle, ce taux variera en fonction de la contribution de la couverture complémentaire gère par votre mutuelle.
Si vous êtes atteints d’une affection de longue durée, le remboursement est de 100% du PPV. Dans ce cas là, vous devez préalablement constituer un dossier de demande d’exonération du ticket modérateur (il s’agit d’une attestation à obtenir de la CNOPS et qui permet de bénéficier d’une prise en charge totale des frais des médicaments remboursables prescrits dans le cadre d’un traitement coûteux ou de longue durée).
La prise en charge : Le médicament que vous consommez lors d’une hospitalisation est pris en charge à hauteur de 100% dans le secteur public et 90% dans le secteur privé.
Important :
Depuis mai 2011, la CNOPS a adopté le remboursement sur la base du médicament générique lorsqu’il existe. Pour bien comprendre les modalités de remboursements des médicaments à la suite de cette décision.
- Médicaments liés à des affections de longue durée
Pour bénéficier du remboursement à 100% des médicaments liés au traitement d’une affection de longue durée (selon la liste des médicaments remboursables et selon les 41 ALD publiées par le Ministère de la Santé), vous êtes priés d’adresser à la CNOPS (Département du Contrôle Médical) une demande d’exonération du ticket modérateur :
- Démarches Administratives
- Une copie de la carte d’immatriculation.
- Une copie de la carte d’identité nationale si le bénéficiaire est le conjoint/e, ou l’enfant âgé de 21 à 26 ans.
- Un rapport médical détaillé signé par le médecin traitant.
- Rapport d’analyse biologique et radiologique lié aux maladies chroniques.
. Il vous est possible de déposer la demande d’exonération du ticket modérateur au niveau des délégations régionales de la CNOPS.
Le dossier de maladie relatif aux médicaments destinés au traitement de l’ALD devrait être déposé ou envoyé à la mutuelle et devrait comprendre une copie de l’attestation d’exonération du ticket modérateur délivrée par le contrôle médical de la CNOPS.
- Prise en charge des médicaments coûteux
listes des pièces constitutives d’une demande de prise en charge d’une liste de 118 médicaments coûteux dans le cadre de la convention signée entre la CNOPS et les pharmaciens d’officine.
- Démarches Administratives
- La demande de PEC dûment renseignée portant l’INPE, cachetée et signée par le pharmacien, conformément au modèle normalisé par l’ANAM ;
- La copie de l’ordonnance ;
- La copie de la CNIE valide du bénéficiaire ;
- La copie de la carte d’immatriculation.
- Volet médical:
liste des Pharmacies conventionnées.
liste des Médicaments commercialisés au Maroc – Décision du Ministre de la Santé – 2019 (AR)
Les médicaments coûteux pris en charge par les pharmacies
Pour bénéficier de la prise en charge des médicaments coûteux, votre dossier de facturation doit inclure:
- La demande de PEC dûment renseignée portant l’INPE, cachetée et signée par le pharmacien, conformément au modèle normalisé par l’ANAM ;
- La copie de l’ordonnance ;
- La copie de la CNIE valide du bénéficiaire ;
- La copie de la carte d’immatriculation.
- Volet médical:
Médicaments pris en charge en mode tiers payant :
Soins dentaires
1. Consultation / visite d’un dentiste
Les consultations chez un Médecin-dentiste conventionné sont remboursées à hauteur de 80% de la Tarification Nationale de Référence qui est fixée à 80 DH.
Démarches Administratives
Feuille de soins dûment signée et cachetée par le praticien et portant la date de l’acte, le nom du patient, le nom du praticien, son code INPE, son IF et son ICE
En cas de prescriptions, joindre l’ordonnance.
En cas d’absence de prescriptions, expliquer le motif de la consultation sur ordonnance.
2. Radiographie
Les radiographies (radio panoramique, radio alvéolaire, …) effectuées dans le cadre des soins dentaires sont remboursées à hauteur de 80% sur la base de la TNR.
Démarches Administratives
Feuille de soins dûment signée et cachetée par le praticien et portant la date de l’acte, le nom du patient, les dents concernées, le nom du praticien, , son code INPE, son IF et son ICE
Soit copie de la radiographie numérique
Soit rapport de la radiographie panoramique
Soit l’original ou la copie de la radiographie rétro-alvéolaire argentique.
Important :
Les radios panoramiques ne seront pas exigées systématiquement par les agents d’accueil des Mutuelles. Elles ne seront demandées que par leurs médecins dentistes contrôleurs en cas de besoin. Toutes les radiographies doivent porter le cachet du praticien, la date, le nom du patient et les dents concernées.
3. Soins dentaires
Les soins dentaires comprennent les soins dits « conservateurs » (détartrage, traitement d’une carie, dévitalisation, etc.) et les soins chirurgicaux (extraction, etc.). Les demandes de remboursement des soins dentaires doivent être adressées directement à la mutuelle à laquelle vous êtes affilié, et doivent comprendre les pièces suivantes :
Démarches Administratives
1- Les soins conservateurs
Obturations dentaires définitives :
Feuille de soins dûment signée et cachetée par le praticien et portant la date de l’acte, le nom du patient, le nom du praticien, son code INPE, son IF et son ICE
Une preuve de paiement quand le montant dépasse 20000,00DH (chèque, ordre de virement)
Soins de la pulpe et des canaux
Feuille de soins dûment signée et cachetée par le praticien et portant la date de l’acte, le nom du patient, le nom du praticien, son code INPE, son IF et son ICE
Note d’honoraires.
Une preuve de paiement quand le montant dépasse 20.000,00DH (chèque, ordre de virement)
Radiographie rétro-alvéolaire avant et après.
Restauration avec ancrage radiculaire
Feuille de soins dûment signée et cachetée par le praticien et portant la date de l’acte, le nom du patient, le nom du praticien, son code INPE, son IF et son ICE
Une preuve de paiement quand le montant dépasse 20000,00DH (chèque, ordre de virement)
Radiographie rétro-alvéolaire après
Hygiène bucco-dentaire et soins parodontiques
Feuille de soins dûment signée et cachetée par le praticien et portant la date de l’acte, le nom du patient, le nom du praticien, son code INPE, son IF et son ICE
2- Les soins chirurgicaux
Les Extractions
Feuille de soins dûment signée et cachetée par le praticien et portant la date de l’acte, le nom du patient, le nom du praticien, son code INPE, so IF
Les Extractions chirurgicales & Chirurgie des gencives muqueuses
Feuille de soins dûment signée et cachetée par le praticien et portant la date de l’acte, le nom du patient, le nom du praticien, son code INPE, son IF et son ICE
Une preuve de paiement quand le montant dépasse 20000,00DH (chèque, ordre de virement)
Radiographie préopératoire
La chirurgie pré prothétique
Feuille de soins dûment signée et cachetée par le praticien et portant la date de l’acte, le nom du patient, le nom du praticien, son code INPE, son IF et son ICE
Une preuve de paiement quand le montant dépasse 20000,00DH (chèque, ordre de virement)
Autres chirurgies
Feuille de soins dûment signée et cachetée par le praticien et portant la date de l’acte, le nom du patient, le nom du praticien, son code INPE, son IF et son ICE
Une preuve de paiement quand le montant dépasse 20000,00DH (chèque, ordre de virement)
Radiographie pré-opératoire.
Les prothèses dentaires comprennent la prothèse dite « fixe » (couronnes, bridges, etc.) et la prothèse dite « mobile » (Stellites, prothèse en résine etc.).
Les demandes de remboursement de prothèse doivent être adressées directement à la mutuelle à laquelle vous êtes affilié
Prothèse dentaire conjointe
Feuille de soins dûment signée et cachetée par le praticien et portant la date de l’acte, le nom du patient, le nom du praticien, son code INPE, son IF et son ICE
Une preuve de paiement quand le montant dépasse 20000,00DH (chèque, ordre de virement)
Radiographie :
Avant sauf pour couronne jacket cuite + couronne provisoire en résine
Après : Laisser à l’appréciation du contrôle médical
Prothèse dentaire adjointe
Feuille de soins dûment signée et cachetée par le praticien et portant la date de l’acte, le nom du patient, le nom du praticien, son code INPE, son IF et son ICE
Note d’honoraires
Une preuve de paiement quand le montant dépasse 20000,00DH (chèque, ordre de virement)
Prothèse restauratrice maxillo-faciale
Feuille de soins dûment signée et cachetée par le praticien et portant la date de l’acte, le nom du patient, le nom du praticien, son code INPE, son IF et son ICE
Une preuve de paiement quand le montant dépasse 20000,00DH (chèque, ordre de virement)
Important
-Les actes remplissant les conditions d’attribution sont pris en charge par la CNOPS s’ils figurent sur la Nomenclature Générale des Actes Professionnels NGAP, et sont également remboursés à 80 %.
-Pour déposer son dossier de demande de remboursement, l’adhérant ne doit pas dépasser le délai légal de deux mois à compter de la date de réalisation du 1er acte.
Ne sont pas REMBOURSABLES:
Les couronnes sur implants
Les actes d’ordre esthétique (facettes, couronnes, céramo-céramiques)
Les renouvellements de prothèses avant 5 ans
Les actes suivants sont soumis à l’entente préalable :
Les bridges CCM au-delà de 3 éléments ;Les reprises des bridges CCM après 5 ans
Les stellites inférieurs à 4 dents et supérieurs à 10 dents
La demande d’accord préalable
Elle doit être adressée à votre mutuelle. En cas d’acceptation, vous recevez une réponse mentionnant que votre demande a été acceptée.
Important : **Nécessité de respecter le coefficient masticatoire par le chirurgien-dentiste
4. Traitements d’orthodontie
Les traitements d’orthodontie (ou traitements d’orthopédie dento-faciale ou traitements O.D.F.) sont pris en charge par l’AMO sous réserve d’obtenir l’accord préalable à travers votre mutuelle (s’ils sont commencés avant le 16ème anniversaire de l’enfant).
À titre exceptionnel, les enfants de plus de 16 ans peuvent être remboursés pour un semestre de traitement, préalablement à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires. Ce semestre n’est pas renouvelable.
La demandes d’entente préalable de l’ODF pour le 1er semestre doivent être adressées à la mutuelle uniquement pour le premier semestre demandé, et doivent comprendre les pièces suivantes :
Examens et diagnostic
Feuille de soins dûment signée et cachetée par le praticien et portant la date de l’acte, le nom du patient, le nom du praticien, son code INPE, son IF et son ICE
Une preuve de paiement quand le montant dépasse 20000,00DH (chèque, ordre de virement)
Copie de la carte mutuelle R/V
Copie de CIN
Bilan orthodontique
Traitements
> Accord Préalable de l’Organisme Gestionnaire uniquement le premier semestre demandé
Feuille de soins dûment signée et cachetée par le praticien et portant la date de l’acte, le nom du patient, le nom du praticien, son code INPE, son IF et son ICE
Devis
Bilan orthodontique
> Remboursement semestriel :
Feuille de soins dûment signée et cachetée par le praticien et portant la date de l’acte, le nom du patient, le nom du praticien, son code INPE, son IF et son ICE
Une preuve de paiement quand le montant dépasse 20000,00DH (chèque, ordre de virement)
Copie carte d’immatriculation recto verso
Copie de CIN
La demande d’accord préalable
Complétez avec votre médecin dentiste -dentiste la demande d’entente préalable. Adressez-là à votre mutuelle. En cas d’acceptation, vous recevez une réponse mentionnant que votre demande a été acceptée. Vous devez alors commencer le traitement au plus tard 1 mois après la date de l’accord préalable sous peine de la caducité de celui-ci.
En cas de refus ou de demande de complément de dossier, la CNOPS/votre mutuelle vous adresse une notification indiquant les motifs du refus médical ou administratif.
Les traitements d’orthodontie sont remboursés sur la base d’un forfait de 1500.00 DH par semestre, à hauteur de 80% (plus le remboursement complémentaire de votre mutuelle).
Important :
-Un semestre ne peut être entamé qu’après la fin du semestre précédent.
-Pour déposer son dossier de demande de remboursement, l’adhérant ne doit pas dépasser le délai légal de deux mois à compter de la fin du semestre.
Hospitalisation
l’AMO prend en charge les hospitalisations selon le taux:
- 100% les hospitalisations dans les structures hospitalières publiques (CHU, hôpitaux militaires, établissements de soins relevant du ministère de la Santé). Cette prise en charge comprend les frais liés à l’hospitalisation tels : le consommable médical de l’opération chirurgicale, les médicaments, les anesthésies, les analyses biologiques et radiologiques etc. Les soins dont le montant global dépasse 200 dhs sont pris en charge au titre de tiers payant (prise en charge directe).
- 90% des hospitalisations dans les cliniques privées.
- 100% pour les séances d’hémodialyse et la greffe. Pour en bénéficier, l’établissement de soins privé concerné, doit être conventionné et doit adresser une demande de prise en charge à la CNOPS.
- En cas d’urgence, l’adhérant a le droit d’accéder immédiatement à la clinique et bénéficier de soins.
- Important
L’adhérant paye l’équivalent des 10% restant à leur charge au niveau des cliniques privées. Le montant à payer est mentionné dans l’accord de prise en charge. Par conséquent, l’adhérant ne doit déposer aucun chèque de garantie ni payer « dans le noir» ! Dans le cas d’une surfacturation ou d’un abus (chèque de garantie), adressez une réclamation à la CNOPS ou à l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie, munie de vos preuves. Des mesures dissuasives peuvent être prises à l’encontre du producteur de soins qui enfreint la réglementation en vigueur.
- Important
Le dossier de pris en charge doit être composé des documents suivants:
- Dossier de demande de prise en charge (Généralement, c’est le producteur de soins qui se charge de cette formalité)
- Feuille de soins remplie et visée par les différents intervenants;
- Feuille des honoraires détaillée, cachetée et signée par les praticiens précisant les coefficients des actes et les honoraires correspondants;
Généralement, votre clinique adresse cette demande à la CNOPS et l’adhérant peut suivre son traitement sur son compte privé sur le site web de la CNOPS.
Conseil : Demandez à votre clinique une facture et une copie de la Prise en charge pour comparer entre les montants.
Affections de longue durée
Si vous êtes atteints d’une maladie de longue durée, l’AMO rembourse vos frais de médicaments liés à cette affection à 100% sur la base du prix du générique quand il existe. Et pour bénéficier de cette prestation vous devez déposer au préalable, un dossier de demande d’exonération du ticket modérateur.
- Pour la demande d’exonération du ticket modérateur ou son renouvellement : la CNOPS (siège ou délégations régionales).
- Pour l’envoi d’un dossier maladie:votre mutuelle.
- Prise en charge ou remboursement
L’AMO rembourse par le biais des mutuelles, les dossiers maladie relatifs aux frais de médicaments remboursables munis de l’attestation d’exonération du ticket modérateur des personnes atteintes d’une affection de longue durée à hauteur de 100% sur la base du prix du générique quand il existe, et à défaut, sur la base du prix du médicament le plus proche du générique.
Pour connaitre la liste des ALD et ALC fixée par la ministère de la santé.
- Le dossier médical doit être composé selon les cas suivants:
Demande d’exonération du ticket modérateur :Pour bénéficier de l’éxonération du ticket modérateur, les pièces demandées sont :
- Une copie de la CIN du bénéficiaire.
- Une copie de la carte d’immatriculation de l’adhérant recto verso.
- Rapport médical original, détaillé et signé par le médecin spécialiste traitant précisant la nature exacte de l’affection, sa sévérité éventuellement et le traitement préconisé.
- Une copie des Bilans des examens biologiques et radiologiques confirmant le diagnostic.
- Demande de renouvellement du ticket modérateur (ETM) :
- Le même dossier déposé à l’admission
Important : Dans le cadre de la simplification des procédures, certaines ETM sont automatiquement renouvelables. Vous recevrez l’attestation chez vous. C’est pour cela chaque adhérent doit mettre à jour son adresse postale en envoyant des pièces justificatives ou en se déplaçant vers la mutuelle.
- Dossier de demande de la prise en charge des médicaments coûteux liés aux ALD :
- Dossier médical comportant la feuille de soins remplie et signée par le médecin (mentionnant le nom de bénéficiaire et la prescription médicale, sa nature et sa durée);
- Rapport médical détaillé et préparé par le médecin traitant précisant la nature de l’affection;
- Copies des bilans des examens médicaux confirmant l’affection.
- Copie de la CIN du bénéficiaire.
- Copie de la carte d’immatriculation de l’adhérant recto verso.
Important :
– Pour déposer son dossier de demande de remboursement, l’adhérant ne doit pas dépasser le délai légal de deux mois à compter de la date de fin de traitement quelque soit sa durée (si la durée du traitement est indiquée sur l’ordonnance) sinon à partir de la date d’achat du médicament.
– La durée qui sépare la date de prescription et la date d’achat ne doit pas dépasser un mois.
Dispositifs médicaux
- Remboursement à 100% du forfait
Mettre un implant cochléaire, des lunettes ou des dispositifs plus lourds… c’est possible ! l’AMO les prend en charge sur la base d’une liste de dispositifs remboursables arrêtés par le ministère de la Santé.
- Prise en charge ou remboursement
Le Remboursement est à 100% des forfaits fixés de la tarification nationale de référence.
Dans le cas où le prix d’achat du dispositif est inférieur au montant forfaitaire, le remboursement se fait sur la base de prix d’achat.
Exemple de dispositifs médicaux : les fauteuils roulants, béquille, lunettes ou appareils de l’assistance respiratoire…, la liste des dispositifs médicaux est déterminée par un décret du ministère de la santé dont les dispositifs médicaux soumis à l’entente préalable. Ainsi, leur nombre a connu une augmentation en passant de 167 dispositifs remboursables à 869 dispositifs.T
- Démarches Administratives
- Dossier de demande de l’accord préalable :
- Formulaire de demande d’achat de dispositif médical visé par l’adhérant, le médecin et le fournisseur.
- Copie de la carte d’immatriculation de l’adhérant recto verso.
- Copie CIN du bénéficiaire.
- Un devis du fournisseur du dispositif médical
- Un rapport médical détaillé confirmant la nécessité du dispositif
- Les copies des bilans biologiques et/ou radiologiques.
- Dossier de demande de remboursement adressé à la mutuelle:
- Décision de l’accord préalable si le dispositif est soumis à l’entente préalable.
- Prescription médicale de dispositif médical signée et cachetée par le médecin traitant et précisant clairement la nature de l’affection et le dispositif médical demandé.
- La feuille de soins dûment remplie et visée par le médecin traitant.
- Facture du fournisseur du dispositif médical signée et cachetée.
Important :
-Pour déposer son dossier de demande de remboursement, l’adhérant ne doit pas dépasser le délai légal de deux mois à compter de la date d’achat.
-La durée qui sépare la date de la prescription et la date d’achat ne doit pas dépasser un mois.
Soins à l’étranger
- Prise en charge et remboursement
Le traitement des demandes de prise en charge d’un transfert à l’étranger et de l’accord de remboursement sont du ressort de la CNOPS (Département du Contrôle médical).
Et la MGPTT participe au coût du billet d’avion si le membre participant, sa femme ou l’un de ses enfants a accepté de supporter les frais de son traitement à l’étranger dans un pourcentage n’excédant pas la différence entre le prix du billet et la contribution du l’AMO dans le prix du billet.
Si l’état de santé du bénéficiaire d’un traitement à l’étranger nécessite un accompagnateur pour le prendre en charge, la mutuelle peut prendre en charge les frais de voyage du compagnon.
Transfert du corps du défunt à l’étranger.
- Tarification
Le transfert à l’étranger est accordé par la CNOPS aux adhérents et leurs ayant droits dont l’état de santé ou les soins médicalement requis ne sont pas disponibles sur le territoire national. Le Département du Contrôle médical étudie cette éventualité en se basant, de préférence, sur le rapport médical émanant d’un chef de service, médecin spécialiste dans un CHU. La prise en charge est de 100% de la facture présentée.
La prise en charge est valable pour les soins effectués dans les établissements de soins avec lesquels la CNOPS est liée par une convention (Assistance publique en France par exemple).
L’adhérant peut bénéficier en cas de prise en charge des frais de soins à l’étranger de billets d’avion aller et retour à raison de 3 billets au total et un billet pour l’accompagnant dans le cas d’un enfant bénéficiaire dont l’âge est inférieur à 12 ans.
Cas fortuit : Lors d’un séjour à l’étranger, une maladie peut survenir et nécessiter des soins d’urgences. Dans ce cas, le remboursement des frais engagés s’effectue selon la tarification nationale de référence appliquée sur le territoire national, à condition de justifier le cas d’urgence d’une maladie inopinée.
Pour être remboursé, l’adhérant doit déposer, dans un délai de 60 jours, sauf en cas de force majeur, une demande de remboursement auprès du Département du Contrôle Médical à la CNOPS.
- Démarches Administratives
- Dossier de demande de prise en charge des soins à l’étranger pour un acte non réalisable au Maroc :
- Un certificat médical émanant d’un chef de service médecin spécialiste dans un CHU précisant la nature exacte de l’affection et la non disponibilité des soins demandés au Maroc .
- Bilans cliniques et paracliniques en faveur de l’affection (radios, analyses, échographie, ECG, TDM, IRM, etc.).
- Devis estimatif des soins, la date de Rendez-Vous et durée de l’hospitalisation éventuelle dans un établissement d’assistance publique en France (à demander à l’établissement de santé où vous allez être hospitalisé).
- Copie de la carte d’immatriculation de l’adhérant recto verso.
- Copie de la CIN du bénéficiaire.
- Dossier de demande de prise en charge de billet d’avion :
- Une copie de l’accord sur la prise en charge à l’étranger émanant de la Caisse.
- La carte d’immatriculation.
- Une copie de visa.
- La confirmation de Rendez-vous de l’hospitalisation par l’établissement de soins étranger.
- Dossier de demande de remboursement (pour une maladie survenue au cours d’un séjour à l’étranger) :
- Une copie de la carte d’immatriculation.
- Une copie de la CIN du bénéficiaire.
- Rapport médical justifiant l’urgence d’hospitalisation.
- Les factures dont s’est acquittées l’intéressé.
Après accord de la CNOPS, le dossier est déposé au niveau de la mutuelle pour un remboursement ultérieur selon la tarification nationale en vigueur au Maroc dans le cadre de l’AMO.
Laser et angiographie
La prise en charge est adressée par l’ophtalmologue à la CNOPS. L’adhérant est convié à introduire la demande à la Caisse ou à ses délégations régionales.
- Tarification
La prise en charge est de 80% pour les séances réalisées chez l’ophtalmologue. La prise en charge de l’adhérant le renseigne sur le montant à payer à ce prestataire. Tout dépassement injustifié doit être signalé à la CNOPS ou à l’ANAM avec les moyens de preuves afin de leur permettre de prendre les mesures nécessaires.
- Démarches Administratives
- Dossier de prise en charge des séances de laser et d’angiographie rétinienne.
- Prescription médicale.
- Une note confidentielle déterminant la nature de l’affection.
- La feuille de soin signée et cachetée par le médecin traitant.
- Copie de la CIN du bénéficiaire.
- Copie de la carte d’immatriculation de l’adhérant recto verso.
Oncologie
- L’accès au mode tiers payant :
Le tiers payant est un mode de paiement qui permet à la CNOPS de subroger totalement ou partiellement les assurés ou leurs ayants droits dans le paiement des frais de soin de santé garantis au titre de l’assurance maladie obligatoire selon les taux de couverture fixés par la réglementation en vigueur.
Pour en bénéficier, les cliniques privées, les laboratoires de biologie, les centres de dialyse et les centres d’ophtalmologie doivent produire les pièces suivantes :
- Le spécimen de chèque
- La fiche d’enregistrement de l’établissement de soins établie par l’ANAM.
- Prise en charge :
Les dossiers de demandes de prise en charge des séances de radiothérapie, de curiethérapie, de la greffe de la moelle osseuse et d’irathérapie sont déposés à la CNOPS ou au niveau de ses délégations régionales par le représentant du centre d’oncologie. Ces dossiers sont appuyés par un dossier administratif comportant :
- Un dossier administratif (idem pour la facturation)
- Une copie de la carte de l’assuré
- Une copie de la CIN de l’assuré
- si le bénéficiaire est le (a) conjoint(e), une copie de la CIN portant mention «sans profession » ou un certificat de non emploi;
- Lorsqu’il s’agit d’un enfant à charge âgé entre 21 et 26 ans, une copie du certificat de scolarité, une copie de la CIN et une attestation de célibat;
- Lorsqu’il s’agit d’un enfant handicapé âgé de plus de 21 ans, une copie de la CIN et une attestation médicale délivrée par le Département du Contrôle médical de la CNOPS.
En cas d’une irathérapie, le dossier doit comporter la prescription médicale précisant le code et le libellé de l’acte demandé et un rapport médical détaillé dûment rempli et signé précisant la nature exacte de l’affection appuyé parle bilan para- clinique (rapport de l’anatomopathologie justifiant la localisation primitive,…)
En cas d’une évolution métastatique, la CNOPS requiert les bilans para-cliniques attestant l’évolution de la pathologie.
- Facturation :
Les dossiers de facturation sont adressés à la CNOPS et à ses délégations régionales par bordereau d’envoi muni d’un tableau récapitulatif dans un délai ne dépassant pas trois mois.
Le centre d’oncologie facture à la CNOPS la part qui lui est impartie. Elle facture également les actes en sus (les médicaments y compris) avec ou sans accord préalable conformément aux dispositions de la convention nationale et ses avenants (les actes de biologie et de radiologie, les actes médicaux d’exploration ou de spécialité de la grille n°4, le sang et ses dérivés, etc…)
L’envoi du dossier de facturation à la CNOPS ou à ses délégations régionales doit se faire dans un délai maximum de trois mois après la sortie du malade, sinon le dossier est forclos et n’ouvre plus droit au paiement de la prestation.
Le dossier de facturation doit comporter, outre le dossier administratif les pièces suivantes :
- Facture : Originale, datée, cachetée et signée par l’établissement de soin et par l’assuré ou un de ses ayants droits dûment mandaté, mentionnant la part assuré et part CNOPS.
- Document de prise en charge : Original signé et cacheté par la CNOPS
Dialyse
- L’accès au mode tiers payant
Le tiers payant est un mode de paiement qui permet à la CNOPS de remplacer totalement ou partiellement les assurés ou leurs ayants droits dans le paiement des frais de soin de santé garantis au titre de l’assurance maladie obligatoire selon les taux de couverture fixés par la réglementation en vigueur.
Pour en bénéficier, les cliniques privées, les laboratoires de biologie, les centres de dialyse et les centres d’ophtalmologie doivent produire les pièces suivantes :
- Le spécimen de chèque
- La fiche d’enregistrement de l’établissement de soins établie par l’ANAM.
- Prise en charge
Pour améliorer la qualité de ses prestations, la CNOPS a opté pour le traitement dématérialisé de la prise en charge des séances de dialyse à partir du 20 avril 2020. Pour bénéficier de cette prestation, le centre de dialyse (le Directeur et la personne désignée pour suivre les demande dématérialisée) doivent renseigner et signer la fiche de demande d’accès à la plateforme et de l’adresser par mail à l’adresse : pec_dcm@cnops.org.ma pendant la période de confinement, à charge de remettre à la CNOPS (siège ou délégations) la fiche originale une fois levé ce confinement. Un mot de passe sera communiqué à la personne désignée qui lui permettra de vérifier l’état des droits des assurés et leurs ayants droit, d’adresser les demandes de prise en charge et de recevoir en ligne la réponse de la CNOPS.
- Facturation
Le centre adresse à la CNOPS la facture originale datée, cachetée et signée par l’établissement de soins, la prise en charge originale ou copie conforme, signée et cachetée parla CNOPS.